Comme évoqué dans la lettre circulaire du 7 mars 2016 (N°012-16), la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 a instauré un dispositif dit de Protection universelle maladie (PUMA) dont le déploiement se fera progressivement jusqu'au 31 décembre 2019. Ces dispositions conduisent à la suppression du statut d'ayant droit au sens du Code de la Sécurité sociale lequel bénéficiera de la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel. Cette loi de financement a, par ailleurs, modifié la liste des situations de dispense d'adhésion à un régime frais de santé collectif et obligatoire.
Ces dispositions ont donc une incidence sur notre régime dès lors que le protocole d'accord du 12 août 2008 qui le fonde se référait à la notion d'ayant droit à charge pour le conjoint et les enfants de l'assuré à titre principal. De facto, elles ont un impact sur l'affiliation des ayants droit assurés par les services « Ressources humaines » à la demande du salarié mais également sur les contrôles annuels des droits effectués par les organismes assureurs qui sont amenés à vérifier :
la qualité d'ayant droit à charge ;
le bien-fondé des situations de dispense d'adhésion
Ces nouvelles dispositions ont donc rendu nécessaire une réécriture de certains des articles du protocole d'accord précité. C'est dans ce contexte que l'Ucanss et les partenaires sociaux ont engagé une négociation qui s'est conclue par la signature d'un avenant le 13 juin 2017. La nature des pièces justificatives a été fixée par la Commission paritaire de pilotage qui a compétence pour la définir.
1. S'agissant de l'affiliation des ayants droit
A. Les règles d'affiliation des ayants droit qui ne changent pas en 2017 en ce qui concerne les pièces justificatives
Certaines situations n'ont pas été modifiées par l'avenant du 13 juin 2017 de sorte que les pièces justificatives demandées n'évoluent pas. Il s'agit :
De la qualité de conjoint à charge (avant PUMA et à titre transitoire jusqu'au 31 décembre 2019) qui se vérifie toujours au moyen de la production de l'attestation vitale de l'adhérent à titre principal sur laquelle apparaît le conjoint ;
De l'enfant de moins de 27 ans qui poursuit ses études : il est toujours demandé l'attestation vitale du salarié et le certificat de scolarité de l'année en cours ;
De l'enfant de moins de 27 ans sous contrat d'apprentissage ou de professionnalisation à condition de percevoir des revenus inférieurs à 80% du Smic : il est demandé comme précédemment copie de l'attestation vitale et copie du contrat de l'enfant mentionnant les revenus perçus.
En revanche, s'agissant de la situation particulière des enfants reconnus invalide ou handicapé qui sont affiliés sans limite d'âge dès lors qu'ils ne perçoivent pas de revenus supérieurs à 80% du Smic, il devra être demandé lors de l'affiliation par le service « RH » un document justifiant de la qualité d'invalide ou de handicapé délivré par la Maison départementale des personnes handicapées. Il est à noter que ce document ayant une durée de validité de plusieurs années, il ne sera pas utile de le réclamer chaque année mais uniquement à l'issue de la période de validité.
B. Situations nouvellement créées par l'avenant du 13 juin 2017 s'agissant de l'affiliation des ayants droit.
A la liste des situations d'affiliation obligatoire des ayants droit, l'avenant du 13 juin 2017 a ajouté deux cas spécifiques :
Le conjoint du salarié (ou son concubin ou toute personne liée par un Pacte civil de solidarité (Pacs)) qui ne perçoit pas de revenus professionnels ou de revenus de remplacement (notamment allocation chômage, pension de retraite ou de pré-retraite, d'invalidité, rente accident du travail, indemnités journalières) ou dont le montant annuel est inférieur à 10% du plafond annuel de la Sécurité sociale ;
Celle de l'enfant de moins de 27 ans résidant au domicile de ses parents et percevant annuellement des revenus professionnels ou de remplacement inférieurs à 10% du plafond annuel de la Sécurité sociale ;
L'introduction d'un seuil de revenus à ne pas dépasser pour que ces deux catégories de personnes protégées relèvent de l'adhésion obligatoire constitue la nouveauté majeure par rapport à la précédente rédaction.
Pour ces ayants droit, l'affiliation par les services « RH » se fera sur la base d'une attestation sur l'honneur type figurant en annexe de la présente lettre circulaire. Il convient de souligner que ces attestations différent suivant qu'il s'agit d'un conjoint ou d'un enfant de moins de 27 ans. Par ailleurs, ces mêmes documents seront demandés par les assureurs à l'occasion du renouvellement annuel des cartes de tiers payant. Toutefois il leur appartiendra, dans le cadre de contrôles aléatoires qu'ils mettront en œuvre, de s'assurer de la réalité de cette déclaration sur l'honneur en contrôlant l'avis d'imposition du salarié et/ou du conjoint.
2. S'agissant des dispenses d'adhésion
a) Les situations existantes
Jusqu'alors, les salariés se prévalant d'un régime collectif, obligatoire du chef de leur conjoint, couvrant obligatoirement les ayants droit devaient, jusqu'à présent, pour bénéficier d'une dispense d'adhésion, produire une attestation de l'employeur du conjoint mentionnant les caractéristiques de ce régime.
Saisi de ce sujet à la suite de l'instruction ministérielle du 29 décembre 2015 sur un éventuel assouplissement de cette pratique, la Commission paritaire de pilotage – instance de gouvernance du régime – lors de sa séance du 27 septembre 2017, s'est prononcée à l'unanimité pour le maintien de la procédure en vigueur, considérant que les exigences du protocole d'accord du 12 août 2008 demeuraient pleinement opposables aux salariés.
b) Les situations nouvelles créées par l'avenant du 13 juin 2017
Ce texte ouvre aux salariés qui bénéficient de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), la faculté d'être dispensés d'adhérer. Pour ces deux catégories, les justificatifs prendront la forme d'une copie de l'attestation-chèque remise par l'assurance maladie pour l'Aide à la complémentaire santé et une attestation justifiant du bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire, chacun de ces documents devant mentionner les périodes auxquelles se rapportent ces aides.
Pour vous aider à mieux appréhender ces évolutions et vous permettre d'en simplifier la communication au sein du service Ressources humaines, je vous invite à trouver un document récapitulant les nouvelles règles en matière d'affiliation des ayants droit et de pièces justificatives.
Les services de l'Ucanss restent à votre disposition pour toute question supplémentaire concernant les points évoqués à l'adresse suivante : complementairesante@ucanss.fr.
